様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日

　　雲仙市長　　　様

申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては名称及び代表者の氏名	

年度不法投棄監視カメラ等購入費補助金交付申請書

　年度雲仙市不法投棄監視カメラ等購入費補助金　　　　　　円を交付されるよう、雲仙市不法投棄監視カメラ等購入費補助金交付要綱第６条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。

関係書類
　１　カメラ等の見積書、自立柱見積書その他カメラ等の設置に必要な資材見積書
　２　事業施工箇所の位置図、公図等の写し
　３　事業施工箇所において廃棄物の不法投棄が繰り返し行われていることを説明する書面及び写真
　４　事業施工箇所の土地の所有者の承諾書（当該土地の所有者が申請者の場合を除く。）
　５　カメラ等の管理及び運用の方法を定めた規程
　６　申請者に係る雲仙市税の滞納がない証明書若しくは滞納がない誓約書及び同意書又は前住所地若しくは現住所地の市区町村税の滞納がない証明書
　７　その他市長が必要と認める書類