様式第３号（第８条関係）

年　　月　　日

　　雲仙市長　　様

申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては名称及び代表者の氏名	

年度不法投棄監視カメラ等購入費補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付け雲仙市指令　　第　　号で補助金の交付の決定の通知があった年度雲仙市不法投棄監視カメラ等購入費補助金について、雲仙市不法投棄監視カメラ等購入費補助金交付要綱第８条の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。

関係書類
１　カメラ等購入領収書、自立柱購入領収書その他カメラ等の設置に必要な資材購入領収書
　２　その他市長が必要と認める書類