様式第3号(第6条関係)
自立支援医療(育成医療)意見書	
フリガナ	　	年齢	歳	年　　月　　日生	
受診者氏名					
受診者住所	　	
病名	　	発症年月日	　□先天性　　　□後天性	
			年　　月　　日	
障害の種類
(該当するものに○をつける)	(1)肢体不自由	(2)視覚障害	(3)聴覚・平衡機能障害	
	(4)音声・言語・そしゃく機能障害	(5)心臓機能障害	(6)腎臓機能障害	
	(7)小腸機能障害	(8)肝臓機能障害	(9)その他内臓障害	(10)免疫機能障害	
不自由の状況	　	
医療の具体的方針	(手術予定日　　　　　年　　月　　日)	
治療	治療見込期間	入院治療期間　　　(　　　　日間)　　年　　月　　日～　年　　月　　日	
		通院治療回数並びに期間　　　回(　　　日間)　　年　　月　　日～　年　　月　　日	
		訪問看護予定回数並びに期間　　　回(　　　日間)　　年　　月　　日～　年　　月　　日	
	医療費概算額	入院治療費　　　　　　　　　　　　円
通院治療費　　　　　　　　　　　　円
訪問看護等　　　　　　　　　　　　円
補装具費用(装着予定　有・無)　　　　　　　円	　　計　　　　　　　　　　　　円　　	
移送費見込額	円　　	
医療費及び移送費合計額	円　　	
治療後における障害の快復状況の見込	　	
　　　上記のとおり診断し、その医療費及び移送費を概算いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　指定自立支援医療機関名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当医師名