様式第4号(第6条関係)
障害状況調書

　患者［　　　　　　　］は、(肢体不自由、視覚障害、聴覚平衡機能障害)を有する児童であり、育成医療給付の基準となる身体障害者福祉法第4条の規定による別表に掲げられる以下の障害に該当すると思われますので、意見書に添付いたします。

医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　

(　)には、該当するところに、○印を記入してください。

01肢体不自由に関するもの

　(　)　一上肢、一下肢又は体幹の機能の著しい障害で、永続する。
　(　)　一上肢のおや指を指骨間関節以上で欠くもの又はひとさし指を含めて一上肢の二指以上を、それぞれ第1指骨間関節以上で欠くもの。
　(　)　一上肢のおや指の機能の著しい障害又はひとさし指を含めて一上肢の三指以上の機能の著しい障害で、永続する。
　(　)　一下肢のリスフラン関節以上で欠くもの。
　(　)　両下肢のすべての指を欠くもの。
　(　)　現存する疾患が、放置すると、将来において上記と同程度の障害を残すと認められる児童で確実なる治療効果が期待できる。

02視覚障害に関するもの

　(　)　両眼の視力(万国式試視力表によって測ったものをいい、屈折異常がある者については、矯正視力について測ったもの)がそれぞれ0．1以下である
　(　)　一眼の視力が0．02以下、他眼の視力が0．6以下である。
　(　)　両眼の視野がそれぞれ10度以内である。
　(　)　両眼による視野の2分の1以上が欠けている。
　(　)　現存する疾患が、放置すると、将来において上記と同程度の障害を残すと認められる児童で確実なる治療効果が期待できる。
＊現在の視力・視野を記入して下さい。
　視力　　右　　(矯正視力　　　　)　　左　　(矯正視力　　　　　)
　視野　　右　　　　　　　　　　　　　左

03聴覚、平衡機能障害に関するもの

　(　)　両耳の聴力レベルがそれぞれ70デシベル以上である。
　(　)　一耳の聴力レベルが90デシベル以上、他耳の聴力レベルが50デシベル以上である。
　(　)　両耳による普通話声の最良の語音明瞭度が50パーセント以下である。
　(　)　平衡機能の著しい障害。
　(　)　現存する疾患が、放置すると、将来において上記と同程度の障害を残すと認められる児童で確実なる治療効果が期待できる。
＊現在の聴力を記入して下さい。
　　　右　　　　　　　　デシベル　　　　　左　　　　　　　　デシベル