様式第２７号(第２６条関係)
自立支援医療（育成医療・更生医療・精神通院）受給者証再交付申請書	
受診者	フリガナ	　	生年月日	
	氏　名	
　	年　　月　　日	
	フリガナ	　	
	住　所	　
	
	連絡先	　	
申請の理由
※該当するものに○をする。	1　破損

2　汚損

3　紛失	
備考	　	

　私は、上記のとおり、自立支援医療受給者証の再交付を申請します。

　
申請者氏名　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日

　雲仙市福祉事務所長　　　様	

※1　破損又は汚損による申請の場合は、自立支援医療受給者証を添付すること。