様式第３号（第６条関係）
　　年　　月　　日
雲仙市長　　　様

（指定訪問看護ステーション）
住　　　所
名　　　称
役職・代表者名

年　　月分雲仙市医療的ケア児等支援事業補助金交付申請書兼実績報告書

　　年　　月分の雲仙市医療的ケア児等支援事業を実施したので、雲仙市医療的ケア児等支援事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により、関係書類を添えて申請し、併せてその実績を報告します。

記
１　利用者数
２　延べ利用日数
３　延べ利用時間
４　補助金額

関係書類
（１）　雲仙市医療的ケア児等支援事業実績内容報告書（様式第４号）
（２）　在宅の医療的ケア児を訪問して行う看護（健康保険法の適用対象となる訪問看護を除く。）に係る費用が確認できる書類
（３）　その他市長が必要と認める書類