様式第４号（第６条関係）

雲仙市医療的ケア児等支援事業実績内容報告書

（　　　年　　　月分）

利用者の住所		
利用者名		生年月日	　　　　年　　月　　日	
指定訪問看護
ステーション名		

	利用年月日	医療的ケアの内容	訪問看護
利用時間
A	健康保険法
適用対象時間
B	

C ＝ A ― B	備考	
			時間	分	時間	分	時間	分		
1										
2										
3										
4										
5										
6										
7										
8										
合計	利用日数		日	D＝Cの合計		
							
補助金交付対象時間	E＝Dの１時間未満切捨て		時間		
補助金額	F＝E×7,500円			
	G＝補助対象経費の実支出額			
	Ｈ＝FとＧのいずれか少ない額