様式第６号（第８条関係）
年　　月　　日

雲仙市長　　　様

（指定訪問看護ステーション）
住　　　所
名　　　称
役職・代表者名　　　　　　　　　　　　㊞

年　月分雲仙市医療的ケア児等支援事業補助金交付請求書

年　月分の交付決定通知書兼交付額確定通知書に基づく雲仙市医療的ケア児等支援事業補助金を交付くださるよう雲仙市医療的ケア児等支援事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　金　　　　　　　　　円

振込口座情報

金融機関名		
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