様式第1号（第３条関係）
雲仙市女性人材リスト登録票
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　提出

１	ふりがな		生年月日	
	氏　　名	
	　　　
　年　　　月　　　日生	
２	住　　所	〒　　　　－
	
３	電話番号	自宅　　　　　　　　　　　携帯
連絡可能な時間帯（　午前・午後　その他：　　　　　　）	
４	ＦＡＸ番号		
５	メールアドレス		

６
	勤務先
所属団体等	勤務先名　　　　　　　　　　　　　役職
（住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
団体名　　　　　　　　　　　　　　役職
※複数ある場合は、その他経歴欄に記載ください。	

７	活動分野	１．地域活動・団体活動　　２．子育て・教育　３．福祉
４．保健・医療　５．環境　６．法律・行政　７．建築・土木・都市計画・防災・地域安全　８．経済・産業・科学　９．農林水産　
１０．文化・芸術・歴史　１１．スポーツ・レクリエーション
１２．人権・男女共同参画　１３．その他　　　　※いくつでも可	

８	

審議会等会議の委員歴	会名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
任期（　　　　年　　月　　日　～　　年　　　月　　　日　）
会名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
任期（　　　　年　　月　　日　～　　年　　　月　　　日　）
会名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
任期（　　　　年　　月　　日　～　　年　　　月　　　日　）	
９	その他経歴		
１０	資格・免許等		
１１	自己ＰＲ	最近の活動状況、関心のあること、取り組みたいこと等

雲仙市女性人材リスト事業実施要領第４条各号に掲げる目的のために市の機関に対し、上記情報を提供することについて同意します。
（署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
上記の者を推薦します。（※推薦により登録する場合）
（推薦者団体名又は氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）