様式第１号（第５条関係）
						　　令和　　年　　月　　日

雲仙市長　様

（申請者）住　所
事業所住所
事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者役職
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
				　　　（代表者生年月日　　　　年　　月　　日）
									
雲仙市外国人雇用支援金支給申請書

　雲仙市外国人雇用支援金を支給されるよう、雲仙市外国人雇用支援金支給要綱第５条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記
									
¥										－	
１　支給申請金額　　　　　　

２　申請者情報
業種		事業内容		
振込先		銀行
金庫・組合
農協・漁協		本店・支店
出張所
本所・支所
(　　　　　　)	
	預金種類	普通　・　当座			
	口座番号								
	（ﾌﾘｶﾞﾅ）

口座名義		
			
連絡先	役職・氏名		
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（省略可）		
	電話番号		
※銀行名を記入し、「銀行・金庫・組合・農協・漁協」いずれかに〇を記入
※店舗名を記入し、「本店・支店・出張所・本所・支所」いずれかに〇を記入
※預金種別は、普通・当座どちらかに〇を記入

３　補助金の算定
区分	①外国人労働者数	②月数	③補助単価	支給申請金額（①×②×③）　	
技能実習生	人	か月	2,500円	円	
	人	か月	2,500円	円	
	人	か月	2,500円	円	
特定技能
外国人	人	か月	2,500円	円	
	人	か月	2,500円	円	
	人	か月	2,500円	円	
技・人・国
外国人	人	か月	2,500円	円	
	人	か月	2,500円	円	
	人	か月	2,500円	円	
介護
外国人	人	か月	2,500円	円	
	人	か月	2,500円	円	
	人	か月	2,500円	円	
特定活動
外国人	人	か月	2,500円	円	
	人	か月	2,500円	円	
	人	か月	2,500円	円	
支給申請金額（合計）※1,000円未満切捨て	円	
※各区分（上段：年間雇用者数、中段：年度途中退職者数、下段：年度途中採用者数）

４　外国人雇用状況
区分	外国人雇用者数	主な業務内容	
	国籍	人数		
技能実習生		人		
		人		
特定技能
外国人		人		
		人		
技・人・国
外国人		人		
		人		
介護
外国人		人		
		人		
特定活動
外国人		人		
		人		
合計		人		
添付書類
（１）　誓約書及び同意書（様式第２号）
（２）　外国人雇用者の在留カード及び次の通知書等の写し
　　　　　技能実習生の場合　技能実習計画認定通知書
特定技能外国人、介護外国人又は特定活動外国人の場合　指定書
技・人・国外国人の場合　雇用条件書
（３）　振込口座の通帳の写し
（４）　委任状（様式第３号）※監理団体及び登録支援機関が申請する場合
（５）　前住所地の市区町村税（国保税を含む。）の滞納がない証明書（転入直後で雲仙市税の課税がない場合のみ）