様式第２号（第５条関係）

誓約書及び同意書

雲仙市外国人雇用支援金支給申請をするに当たり、以下のとおり誓約及び同意します。

１　申請要件を満たしていない場合、決定の際に付された条件に違反した場合又は申請内容に虚偽が判明した場合は、支援金を返還します。
２　雲仙市から検査、報告又は是正のための措置の求めがあった場合は、これに応じます。
３　申請日までに納期限が到来した雲仙市税（国保税を含む。）について滞納がなく、本補助金の交付のために、市長が市税関係情報の記録を調査することに同意します。
４　雲仙市暴力団排除条例（平成２４年雲仙市条例第１８号）第２条第１号の暴力団又は同条第２号の暴力団員と密接な関係を有しないことを誓約し、その事実を確認するため、市長が長崎県警察本部に照会することに同意します。
５　申請者は、雲仙市暴力団排除条例に規定された暴力団又は暴力団員ではありません。
６　申請者は、暴力団排除条例に規定された暴力団又は暴力団員と以下の関係を有する者ではありません。
①正当な理由がなく暴力団の活動又は暴力団の活動を助長する活動に参加し、関与し、又は協力した者
②暴力団員が役員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号)第９条第２１号ロに規定する役員をいう。）となっている事業者又は暴力団員により実質的にその運営を支配されている事業者
③自己若しくは特定の者の利益を図る目的又は特定の者に損害を与える目的をもって　、暴力団の威力を利用した者
④法令上の義務としてする場合、事情を知らないでする場合その他の正当な理由がある場合を除き、暴力団又は暴力団員に対して金品その他の財産上の利益を供与した者
⑤暴力団と友人又は知人として会食、遊戯、旅行、スポーツその他の行為を共にする等、社会的に非難される関係を有し、又は有していた者
⑥その他暴力団関係者であるとして、警察等捜査機関から通報があった者又は警察等捜査機関が確認した者

雲仙市長　 様
　　年　　月　　日

（申請者）〒　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
会社名（屋号）　　　　　　　　　　　　　　　
代表者役職　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　（代表者生年月日　　　年　　月　　日）