様式第３号（第５条関係） 

委任状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

　雲仙市長　様

　（委任者）

　　住所
事業所名　　　　　　　　　　　　　
代表者役職　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　
私は、雲仙市外国人雇用支援金に係る申請及び受領について下記の者に委任します。

記

　（受任者）

　　住所
事業所名　　　　　　　　　　　　　
代表者役職　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

振込先		銀行
金庫・組合
農協・漁協		本店・支店
出張所
本所・支所
(　　　　　　)	
	預金種類	普通　・　当座			
	口座番号								
	（ﾌﾘｶﾞﾅ）

口座名義