様式第１号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

雲仙市長　様

（申請者）住　所
事業所住所
事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者役職
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
生年月日　　　　年　　月　　日

　年度雲仙市外国人就労環境等整備事業補助金交付申請書

　  年度雲仙市外国人就労環境等整備事業について、雲仙市外国人就労環境等整備事業補助金　　　　　円を交付されるよう、雲仙市補助金等交付規則（平成１７年雲仙市規則第４２号）第３条及び雲仙市外国人就労環境等整備事業補助金交付要綱第７条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。

関係書類
　１　申請者概要（別紙１）
２　事業実施計画書（別紙２）
３　収支予算書（別紙３）
４　直近の確定申告における確定申告書の第一表の写し（個人事業主）
　５　定款又は登記事業証明書の写し（法人）
　６　外国人雇用者の在留カード及び雇用条件書の写し
７　その他市長が必要と認める書類

（別紙１）
申請者概要
名　称	（ふりがな）	
		
所在地	〒	
代表者名		
設立（創業）年月		
主な事業内容		
外国人従業員数	　　年　月　日現在又はそれ以降で申請時より外国人従業員数が少ないときの人数	申請時の人数	
	人	人	
監理団体又は
登録支援機関名		
従事業務の内容		
※申請日時点の労働者数または年度内に新たに雇用する予定の労働者数を記載してください。

担当者
連絡先	所属		
	氏名		
	電話		
	メール		
※企業の概要がわかる書類（パンフレット、商業登記簿謄本の写し、定款等）を添付してください。
（別紙２）
事業実施計画書
実施する
取組項目	□	就労・生活環境等整備事業
□	国際交流推進事業	
事業を実施
する理由		
具体的な
事業内容		
	※実施時期、実施場所、実施方法など具体的に記載してください。	
※必要に応じて行の追加を行ってください。
（別紙３）
収支予算書
１　収入		（単位：円）	
区　分	予算額	摘　要	
市補助金			
自己負担			
			
合　計			
注意：市補助金額は、補助対象経費に1/2を乗じた額とする。
　　　ただし、20万円を超えないものとし、1,000円未満の端数が生じた場合は切り捨てるものとする。

２　支出		（単位：円）	
区　分	予算額	摘　要	

			
			
補助対象経費計			
補助対象外経費計		消費税等	
合　計			
注意：補助対象経費は、合計（補助事業に要する経費）から消費税及び地方消費税を除くものとする。