様式第１号（第５条関係）

雲仙市新卒者等就職支援金承認申請書

年　　月　　日
雲仙市長　様

申請者　住　　所　雲仙市
氏　　名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　月　日（　　歳）
連絡先　　TEL　

雲仙市新卒者等就職支援金の支給の承認を受けたいので、雲仙市新卒者等就職支援金支給要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１　補助対象者の状況
【新規学卒者】
　学校名（最終学歴）	卒業年月日（最終学歴）	現在の就労先	

【中途採用者・転職者】
現在の就労先	就労先住所	就労先電話番号	就労開始日	
				
前住所	前就労先	前就労先住所	前就労先電話番号	

２　添付資料
（１）　雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（被保険者通知用）の写し
　（２）　卒業証明証又は卒業証書の写し（新規学卒者のみ）
　（３）　戸籍の附票（中途採用者のみ）
　（４）　雇用保険被保険者資格取得届出確認照会回答書
（中途採用者又は転職者のみ）
　（５）　最終学歴以降の履歴書（中途採用者又は転職者のみ）※様式は任意

３　誓約及び同意
本申請を行うに当たり、裏面の誓約及び同意事項に相違ないことを誓約し、同意します。

様式第１号（裏面）

誓約及び同意事項

（１）申請者は、承認時の事業所に継続して３年以上勤務するよう努めます。

（２）申請者は、市が支援金支給申請内容の確認及び審査のために調査を行うことに同意します。また、申請内容に虚偽が判明した場合又は支給決定の際に付された条件に違反した場合は、支援金を返還します。

（３）申請者は、雲仙市から検査、報告又は是正のための措置の求めがあった場合は、これに応じます。

（４）申請者は、申請日までに納期限が到来した雲仙市税（国保税を含む。）について滞納がなく、本支援金の支給のために、市が市税関係情報の記録を調査することに同意します。

（５）申請者は、市が雲仙市新卒者等就職支援金支給要綱第３条（支援対象者等）に該当することを確認、審査するため、行政機関に対して必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等を閲覧し、及び提供を受けることについて同意します。

（６）申請者は、暴力団（雲仙市暴力団排除条例（平成２４年雲仙市条例第１８号）第２条第１号の暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同条第２号の暴力団員をいう。以下同じ。）と密接な関係を有しないことを誓約し、その事実を確認するため、市が長崎県警察本部に照会することに同意します。

（７）申請者は、暴力団又は暴力団員ではありません。　　　　　

（８）申請者は、暴力団又は暴力団員と以下の関係を有する者ではありません。
①正当な理由がなく暴力団の活動又は暴力団の活動を助長する活動に参加し、関与し、又は協力した者
②暴力団員が役員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号)第９条第２１号ロに規定する役員をいう。）となっている事業者又は暴力団員により実質的にその運営を支配されている事業者
③自己若しくは特定の者の利益を図る目的又は特定の者に損害を与える目的をもって、暴力団の威力を利用した者
④法令上の義務としてする場合、事情を知らないでする場合その他の正当な理由がある場合を除き、暴力団又は暴力団員に対して金品その他の財産上の利益を供与した者
⑤暴力団と友人又は知人として会食、遊戯、旅行、スポーツその他の行為を共にする等、社会的に非難される関係を有し、又は有していた者
⑥その他暴力団関係者であるとして、警察等捜査機関から通報があった者又は警察等捜査機関が確認した者