様式第７号（第１０条関係）

　　年　　月　　日

雲仙市事業者向け地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金支払請求書
（兼支払口座振替依頼書）

　雲仙市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（請求者）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　役職・代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　

　雲仙市事業者向け地域脱炭素に向けた重点対策加速化事業費補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり請求します。
　支払は、下記の口座に振込みをお願いします。

記

１　補助金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振 込 先

金融機関名	銀行　　　　　　　　　本店
組合　　　　　　　　　支店・支所
金庫　　　　　　　　　出張所	
口座番号	普通　・　当座
（どちらかを〇で囲む）								
フリガナ		
口座名義		
※申請者名義の口座を記入してください。