様式第１号(第６条関係)
令和　　年　　月　　日
　　雲仙市長　　　　　　　　　様

雲仙市地区水道等料金負担軽減対策事業支援金支給申請書兼請求書

　雲仙市地区水道等料金負担軽減対策事業支援金支給要綱第６条の規定に基づいて申請及び請求をします。なお、申請及び請求に当たって、偽りその他不正な手段により支援金の支給を受けた場合は、支給を受けた支援金の全額又は一部を速やかに返還いたします。

【申請者】
（世帯主又は事業者）
申請者
	(ふりがな)

氏　名		生年月日	
大正 ・ 昭和 ・ 平成

　年　　月　　日	

 代理人（　　　　　　　　）			
	住　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　日中に連絡可能な電話番号　
　　　　　　　　TEL　　　　　　　　　　　　　　　　	
	利用している水源	□（　　　　　　）地区水道組合　　　□井戸水などの自己水源	

☐　市内の地区水道組合に加入し、市水道を利用していない、又は生活用水（飲用）として自己水源のみを利用していることに相違ありません。
☐　市が保有する住民基本台帳及び水道情報等を支給要件確認のため利用することに同意します。
☐　同一の住所地において他に申請があった場合は、私が代表者として対応します。

【同意・誓約事項】各項目のチェック欄(□)に『レ』を入れてください。

【申請額・請求額】
月額　７７０円	
【申請額・請求額内訳】支給要件に該当する月には〇を該当しない月は×を記入してください。
年　月	支給該当	年　月	支給該当	年　月	支給該当	
令和８年４月		令和８年８月		令和８年１２月		
令和８年５月		令和８年９月		令和９年１月		
令和８年６月		令和８年１０月		令和９年２月		
令和８年７月		令和８年１１月		令和９年３月		
【×にする理由】
※チェック欄(□)に『レ』を入れてください。その他の場合は理由を記入してください。
☐市水道に接続するため
☐雲仙市外に転出するため　　　☐その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

【受取口座】　次の金融機関口座への振込みを希望します。
金融機関名	支　店　名		口座番号
（右詰めでお書きください。）	フリガナ	
				口座名義	
	1.銀行　2.金庫

3.信組　4.信連

5.農協　6.漁協

7.信漁連

8.ゆうちょ	
本・支店
	1普通
２当座

※ゆうちょ銀行の場合は省略										
													
		支店コード