様式第４号(第９条関係)

　　年　　月　　日

　　雲仙市長　　様

申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては名称及び代表者の氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※変更前の支援金受給者名
（　　　　　　　　　　　　　）
連絡先（℡）　　　　　　　　　　　　　

雲仙市地区水道等料金負担軽減対策事業支援金支給変更申請書

　　　年　　月　　日付け雲仙市指令第　　号で支援金の支給の決定の通知があった雲仙市地区水道等料金負担軽減対策事業について、下記事由により事業等の内容の変更をしたいので、雲仙市地区水道等料金負担軽減対策事業支援金支給要綱第９条第１項の規定に基づき関係書類を添えて申請します。

記

１．支給対象月が変更になる事由
□転出又は転居（　　　年　月　日）
□死亡（　　　年　月　日）
□市水道に接続したため（　　　年　月　日）
□その他
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

２．その他の変更事由
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

関係書類
　　その他市長が必要と認める書類