様式第5号(第8条関係)
　	登録番号	　	
　	雲仙市物価高騰対策消費喚起商品券取扱店
換金請求書	　	
令和　　年　　月　　日

　雲仙市長　様

　雲仙市物価高騰対策消費喚起事業実施要綱第8条の規定により、使用された雲仙市物価高騰対策消費喚起商品券を添えて換金を請求します。	
　	郵便番号	〒	　	―	　	　	
	所在地	雲仙市	　	
	フリガナ	　	取扱店一覧表に掲載する業種		
	事業所名(店舗名)	　	　		
	本店所在地	(上記と異なる場合のみ記載すること)
〒　　　―		
	代表者
役職・氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印		
	電話番号	　		
　　換金請求額	
　	請求商品券枚数	請求額	　	
	枚（1,000円）	①　　　　　　　　　　　　　　円（1,000円×枚数）		
	枚（2,000円）	②　　　　　　　　　　　　　　円（2,000円×枚数）		
	枚（ 合 計 ）	①＋②　　　　　　　　　　　　　円（ 　合　 計　 ）		
　　支払方法の指定	
　	金融機関名	　	銀行
金庫
組合	　	支店　・　支所
出張所　・　その他
（　　　　　　　）	　	
	預金科目	普通　・　貯蓄　・　当座　・　その他(　　　　　)		
	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
	口座名義	カナ	　		
		漢字