様式第１号（第６条関係）
						　　　　　年　　月　　日

雲仙市長　様

（申請者）住　　　所　　
事業所住所　　
会社名（屋号）
代表者役職　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
				　　　							
雲仙市物価高騰対策バス整備費支援金支給申請書

　雲仙市物価高騰対策バス整備費支援金を支給されるよう、雲仙市物価高騰対策バス整備費支援金支給要綱第６条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記
									
¥								
１　支給申請金額　　　　　　

２　振込先等
振込先		銀行
金庫・組合
農協・漁協		本店・支店
出張所
本所・支所
(　　　　　　)	
	預金種類	普通・当座			
	口座番号								
	（ﾌﾘｶﾞﾅ）

口座名義		
			
連絡先	役職・氏名		
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（省略）		
	電話番号		
※銀行名・店舗名・預金種別を記入し、いずれかに〇を記入してください。

３　次に掲げる書類を添付すること。
（１）　誓約書及び同意書（様式第２号）
（２）　直近の確定申告における確定申告書の第一表（法人の場合は別表一）、営業許可証、開業届出等のいずれかの写し
（３）　申請日時点で有効な自動車検査証記録事項の写し
（４）　振込口座の通帳の写し
（５）　本人確認書類の写し（個人事業主の場合に限る。）
（６）　事業所が市内にあることを確認できる書類（市外に住所（法人の場合は、本社等の所在地）を有する場合に限る。）
（７）　前住所地又は本社等の所在地の市区町村税の滞納がない証明書（転入又は設立若しくは設置直後で雲仙市税の課税がない場合に限る。）
（８）　その他市長が必要と認める書類