様式第１号（第4条関係）
雲仙市不育症検査費用助成申請書

年　　　　月　　　　日

雲仙市長　様

【申請者】（※1）
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日（　　　歳）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　―　　　　　―　　　　　

　雲仙市不育症検査費用の助成を受けたいので、関係書類を添えて、下記とおり申請します。
不育症検査の
実施日（※２）	　　　　　　　年　　　月　　　日	
不育症検査費用
（※３）	　　　　　　　　　　　円 ― ①	長崎県
助成額	円 ― ②	
①	－ ②	　　　　　　　　　　　円 ― ③	申請額
（※４）	　　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名	支店名	預金種別	口座番号	フリガナ	
					口座名義	
申請者の口座に
限ります。			普通
その他
（　　　　）			
						
同意書	市長が、私の不育症検査費助成の審査に際し、不育症検査費用の助成状況について他の市区町村に確認すること、並びに私及び配偶者の住民基本台帳の記載事項を確認することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※５）
　　署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署）	
※１・※５　申請者及び署名は、本人が自署してください。
※２　添付書類「不育症検査費用助成検査受検証明書」の「検査実施日」欄の日付を記入してください。
※３　添付書類「不育症検査費用助成検査受検証明書」の領収金額を記入してください。
　※４　③が5万円以上のときは5万円、5万円未満のときは③の額を記入してください。
＜添付書類＞
１　不育症検査結果個票の写し
２　医療機関発行の領収書の写し
３　長崎県不育症検査費用助成事業実施要綱に定める不育症検査費用助成事業承認決定通知書の写し