様式第１５号（第１９条関係）

　令和　年度雲仙市老朽危険空家除却支援事業補助金交付請求書

一金　　　　　　　　　円

令和　　年　　月　　日付け　雲建第　　　号で額の確定の通知があった令和　　年度雲仙市老朽危険空家除却支援事業補助金を上記のとおり交付されるよう、雲仙市老朽危険空家除却支援事業補助金交付要綱第１９条の規定により請求します。

令和　　年　　月　　日

　雲仙市長　金澤　秀三郎　様

申請者　住　所　
氏　名　　　　　　　　　㊞
　　
　　　

振込先
振　
込
先
金
融
機
関
名	金融機関名	　　　　　　　　銀行　
金庫　　　　　　　　　
農協　　　　　　　　　	本店
（出張所）
支店
支所	
	預金の種類	　　普　通　　・　　当　座　　（該当を○で囲む）	
	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義人