様式第１２号（第１６条関係）

令和　　年　　月　　日

　雲仙市長　　　　　　　様

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　
連絡先

令和　年度雲仙市老朽危険空き建築物除却支援事業補助金実績報告書

　令和　　年　　月　　日付け雲建第　　　号で交付の決定通知のあった雲仙市老朽危険空き建築物除却支援事業について、雲仙市老朽危険空き建築物除却支援事業補助金交付要綱第１６条の規定により、次のとおり報告します。

補助対象建築物の
所在地		
補助事業の
実施期間	　　　　令和　　年　　月　　日から
　　令和　　年　　月　　日まで	
交付決定金額	　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	　
□　工事請負契約書の写し
　□　工事写真（着工前、除却工事施工状況、完了）
　□　工事完了証明書（様式第１３号）
　□　工事代金領収書の写し
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　）