様式第１３号（第１６条関係）
　
工事完了証明書

　１　申請者　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　氏名

　２　工事場所　　　　　雲仙市　　　　

　３　工事内容　　　　　建築物の全てを除却
(延べ面積：   　   ㎡)
　　　　　　　　　　　　　門・塀等の工作物の有無（□有・□無）
　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　
　４　工事期間　　　　　工事着工日　　　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　工事完了日　　　　令和　　年　　月　　日

　上記のとおり空き建築物を除却したことを証明します。

　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　工事施工者
　　　　　　　住所
　　　　　　　商号及び代表者名
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　連絡先