様式第１号（第５条関係）
						　　令和　　年　　月　　日

雲仙市長　様

（申請者）　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所所在地
事業所名　　　　　　　　　　　　　
代表者役職　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
				　　　　　　　　　（代表者生年月日　　　　年　　月　　日）
									
雲仙市外国人雇用対策事業補助金交付申請書兼実績報告書

　雲仙市外国人雇用対策事業補助金を交付されるよう、雲仙市外国人雇用対策事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記
									
¥										－	
１　交付申請金額　　　　　　

２　申請者情報
業種		事業内容		
振込先		銀行
金庫・組合
農協・漁協		本店・支店
出張所
本所・支所
(　　　　　　)	
	預金種類	普通　・　当座			
	口座番号								
	（ﾌﾘｶﾞﾅ）

口座名義		
			
連絡先	役職・氏名		
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（省略可）		
	電話番号		
※銀行名を記入し、「銀行・金庫・組合・農協・漁協」いずれかに〇を記入してください。
※店舗名を記入し、「本店・支店・出張所・本所・支所」いずれかに〇を記入してください。
※預金種別は、普通・当座どちらかに〇を記入してください。

３　補助金の算定（監理費及び支援費）
区分	①監理費及び支援費	②人数	③＝①×②	④＝③×１／２	
技・特・人・介・活	円	人	円	円	
技・特・人・介・活	円	人	円	円	
技・特・人・介・活	円	人	円	円	
技・特・人・介・活	円	人	円	円	
技・特・人・介・活	円	人	円	円	
（１）補助金交付申請金額（千円未満切捨て）	円	

補助金の算定（監理費及び支援費以外）
区分	①監理費及び支援費以外	②人数	③＝①×②	④＝③×１／２	
技・特・人・介・活	円	人	円	円	
技・特・人・介・活	円	人	円	円	
技・特・人・介・活	円	人	円	円	
技・特・人・介・活	円	人	円	円	
技・特・人・介・活	円	人	円	円	
（２）補助金交付申請額（千円未満切捨て）	円	
区分の表記に〇又は✓をする。
技能実習生：技、特定技能外国人：特、技・人・国外国人：人、介護外国人：介、特定活動外国人：活

補助金交付申請額合計【 （１） ＋ （２） 】  ＝　　　　 　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※補助金の補助上限額は外国人材１人当たり３万円
４　外国人雇用状況
区分	国籍	人数	業務内容	
技・特・人・介・活				
技・特・人・介・活				
技・特・人・介・活				
技・特・人・介・活				
技・特・人・介・活				
添付書類
（１）　雇用している外国人材の在留カードの写し
（２）　監理団体等から請求があった監理費及び支援費等の請求書及びその領収証の写し
※監理団体等からの請求書又は領収証において、在留カードの写しで補助対象の外国人材であることが分からない場合は、それに代わる書類を添付すること。
（３）　誓約書及び同意書（様式第２号）
（４）　振込口座の通帳の写し
（５）　定款の写し（法人の場合のみ）
（６）　本人確認書類（個人事業者の場合のみ）
（７）　申請者の前住所地又は本社等の所在地 の市区町村税（国保税を含む。）の滞納がない証明書（転入又は設立若しくは設置直後で雲仙市税の課税がない場合のみ）