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様式第４号（第５条関係）

年　　月　　日

雲仙市長　　　　様

寄附者　住　所
氏　名

土　地　寄　附　採　納　願

年度農地保全事業に関する用地について、下記のとおり寄附します。なお、寄附受納後は雲仙市において所有権移転の登記をお願いいたします。

１　寄附物件の表示
所　　在（長崎県雲仙市） | 地　　目 | 面　積(㎡)
町 | | |
町 | | |
町 | | |

２　寄附しようとする理由

３　その他参考となる事項