様式第２号（第３条関係）

　　雲仙市物価高騰対策中小企業設備投資等支援事業計画書

１　申請者の概要
名称	事業所名（屋号）
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日：　　　年　　月　　日	
所在地
連絡先	〒
電話　　　　　　　　FAX　　　　　　　　E‐mail:	
業種		従業員数	人（内パート　　　人）	
創業／設立／承継	（ 創業／設立／承継 ）　　　　年　　　月　　　日	
事業所所在
(開業予定)地		
連絡担当者職・氏名		
代表者経歴（職歴等を記入）
	
経営理念・ビジョン
	
直近３年間分の財務データ（売上高、経常利益）	
	売上高	経常利益	
年度	千円	千円	
年度	千円	千円	
年度	千円	千円	
株主構成	氏名	関係	比率	売上構成	製品・商品名	比率	

							

主要販売先	会社名	製品・商品名	比率	主要仕入先	会社名	製品・商品名	比率	

								

(注)１　申請者が個人事業主の場合は、該当する記入欄のみ記入してください。
(注)２　申請日時点での内容を記入してください。
(注)３　資格取得支援事業については、直近３年間の財務データ、株主構成、売上構成、主要販売先、主要仕入先について記入不要です。

２　事業の内容
事業名		
事業項目	機械設備等導入支援事業　・　資格取得支援事業	
事業計画期間	開始予定期日　　　　　　年　　月　　日
完了予定期日　　　　　　年　　月　　日	
①	現在の状況
※申請者の現況及び課題等について分かりやすく記入してください。		
②	事業内容と目的
※事業内容及び目的を分かりやすく記入してください。		
③	事業実施後に見込まれる効果
※生産性向上、省力化、業務効率化等について具体的に記入してください。	（資格取得支援事業について申請される場合のみ）
□ この事業終了後、または計画策定した日の属する事業翌年度から対象従業員への手当等を開始し、賃金を引き上げる。	

３　補助事業に関する収支計画
(1) 本年度の収入概要
区分	予算額	備考（具体的内容）	
自己資金	円		
借入金	円		
補助金	円		
その他（　　　　　）	円		
合計	円		
（注） 当該補助金以外に、他の補助金等を受ける見込みがある場合には、その具体的な名称・機関名を併せて備考欄に記入してください。

(2) 本年度の支出概要
区分	予算額	備考（具体的内容）	
機械設備等導入支援事業	円		
資格取得支援事業	円		
合計	円		
（注）数値は、次の(3)補助対象経費（消費税抜き）の数値と一致させてください。
(3) 本年度の支出詳細
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）　
経費区分	種別	補助事業に
要する経費
(消費税込み)	補助対象
経費
(消費税抜き)	補助金額	備考
（積算根拠等）	
機械設備等導入
支援事業						
						
	計					
資格取得支援事業						
						
	計					
合計				

（注）記入欄が不足する場合は、適宜、記入欄を追加してください。
４　今後の収支計画（事業年度からの３か年計画）
　　※機械設備等導入支援事業のみ記入してください。
　　　　　　　　　　（単位：円）　
決算期
項目	年　月期
決算	年　月期
決算	年　月期
決算	
前期繰越金(Ａ)				
収入	売上				
	収入合計(Ｂ)				
支出	売上原価				
	人件費				
	家賃				
	支払利息				
	その他支出				
	支払合計(Ｃ)				
減価償却費(Ｄ)				
当期収支差額(Ｅ)(B-C-D)				
補助金(Ｆ)				
自己資金(Ｇ)				
借入金(Ｈ)				

設備投資(Ｉ)				
借入金返済(Ｊ)				
生計費等(Ｋ)				
次期繰越(A+B-C+F+G+H-I-J-K)				

５　スケジュール表
※機械設備等導入支援事業のみ記入してください。
項目	作業日程　（月）	
	４月	５月	６月	７月	８月	９月	10月	11月	12月	１月	２月	３月	
年度			
年度			
年度			

６　これまでに受けた補助金・助成金など
時期	対象事業内容	交付機関・制度名	金額	
			千円	
			千円	
（注）補助金によっては、他の制度との重複を禁じている場合があり、今回の補助を受けることにより、取消し又は返還が生じる場合がありますので、ご注意願います。