様式第１号（第４条関係）
						　　　令和　　年　　月　　日

雲仙市長　様

（申請者）住　所
事業所住所
事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者役職
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
				　　　（代表者生年月日　　　　年　　月　　日）
									
雲仙市燃油高騰等対策事業継続支援金支給申請書

　雲仙市燃油高騰等対策事業継続支援金を支給されるよう、雲仙市燃油高騰等対策事業継続支援金支給要綱第４条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記
									
¥	７	０	０	０	０	―	
１　支給申請金額　　　　　　

２　振込先等
振込先		銀行
金庫・組合
農協・漁協		本店・支店
出張所
本所・支所
(　　　　　　)	
	預金種類	普通・当座			
	口座番号								
	（ﾌﾘｶﾞﾅ）

口座名義		
			
連絡先	役職・氏名		
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（省略）		
	電話番号		
※銀行名・店舗名・預金種別を記入し、いずれかに〇を記入してください。
３　次に掲げる書類を添付すること。
（１）直近の確定申告における確定申告書の第一表、営業許可証、開業届出、長崎県の中小・小規模事業者賃上げ緊急支援金支給決定通知等の写し
（２）振込口座の通帳の写し
（３）その他市長が必要と認める書類

４　誓約及び同意
本申請を行うに当たり、裏面の誓約及び同意事項に相違ないことを誓約し、同意します。

様式第１号（裏面）
誓約及び同意事項

（１）申請者は、市が支援金支給申請内容の確認及び審査のために調査を行うことに同意します。また、申請内容に虚偽が判明した場合又は支給決定の際に付された条件に違反した場合は、支援金を返還します。

（２）申請者は、市から検査、報告又は是正のための措置の求めがあった場合は、これに応じます。

（３）申請者は、申請日までに納期限が到来した雲仙市税（国保税を含む。）について滞納がなく、本支援金の支給のために、市が市税関係情報の記録を調査することに同意します。

（４）申請者は、市が雲仙市燃油高騰等対策事業継続支援金支給要綱第２条（支援対象者等）に該当することを確認し、及び審査するため、行政機関に対して必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等を閲覧し、及び提供を受けることについて同意します。

（５）申請者は、暴力団（雲仙市暴力団排除条例（平成２４年雲仙市条例第１８号）第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同条第２号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）と密接な関係を有しないことを誓約し、その事実を確認するため、市が長崎県警察本部に照会することに同意します。

（６）申請者は、暴力団又は暴力団員ではありません。

（７）申請者は、暴力団又は暴力団員と以下の関係を有する者ではありません。
①正当な理由がなく暴力団の活動又は暴力団の活動を助長する活動に参加し、関与し、又は協力した者
②暴力団員が役員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第９条第２１号ロに規定する役員をいう。）となっている事業者又は暴力団員により実質的にその運営を支配されている事業者
③自己若しくは特定の者の利益を図る目的又は特定の者に損害を与える目的をもって、暴力団の威力を利用した者
④法令上の義務としてする場合、事情を知らないでする場合その他の正当な理由がある場合を除き、暴力団又は暴力団員に対して金品その他の財産上の利益を供与した者
⑤暴力団と友人又は知人として会食、遊戯、旅行、スポーツその他の行為を共にする等、社会的に非難される関係を有し、又は有していた者
⑥その他暴力団関係者であるとして、警察等捜査機関から通報があった者又は警察等捜査機関が確認した者