様式第１０号（第２０条関係）

景観計画区域内行為届出書
年　　月　　日
雲仙市長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　

　　　　　　　　　
　景観法第１６条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり届け出ます。
	
設計者	住所	　	
	氏名	　	電話	(　　)	
施工者	住所		
	氏名	　	電話	(　　)	
行為の場所等	地名地番	雲仙市	
	重点区域の区分	□非該当　□該当(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	用途地域	　	防火地域	□準防火　□指定なし	
	その他	□風致地区　　□高度地区　　□地区計画
□その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
行為の期間	着手予定	年　　月　　日	完了予定	年　　月　　日	
行為の種類	□建築物	別紙１	
	□工作物	別紙２	
	□開発行為	別紙３	
	□土地の形質の変更		
	□木竹の伐採又は植栽		
	□水面の埋立て	別紙４	
（注)　１　行為の場所等及び行為の種類については、該当する□にチェックしてください。
　　　　　２　行為の種類に応じて、別紙を添付すること。