別紙1
建築物の概要
行為の種類	□新築　　□増築　　□改築　　□移転　　□外観に係る修繕
□外観に係る模様替え　　　　　□外観に係る色彩の変更	
用途	　	
最高の高さ	m	
階数	地上　　　　　　階　　　　地下　　　　階	
構造	　　　　　　　　　造　　一部　　　　　　　造	
敷地面積	　　　　　　　　　m 2 	
建築面積	届出部分　　　　　m 2	届出以外の部分	m 2	合計　　　　　　　m 2	
延べ面積	届出部分　　　　　m 2	届出以外の部分	m 2	合計　　　　　　　m 2	
屋外に設置する建築設備の種類及び高さ	高架水槽　　　　　　　　　　　m
その他(　　　　　　　　　　　)　　　　　　　m	
外観を変更することとなる修繕・模様替え・色彩の変更	行為の内容
行為の面積　　　　　　　　　　m 2 	
　	仕上げ(材料・方法)	色彩	
屋根	　	　	
外壁	　	　	
備考	　	
（注）１　行為の種類については、該当する□にチェックしてください。
　　　２　「仕上げ(材料・方法)」の欄には、表面仕上げの素材等をできるだけ詳しく記入してください。
　　　３　「色彩」の欄には、色相、彩度、明度等をできるだけ詳しく記入してください。