別紙２
工作物の概要
行為の種類	□新設　　□増築　　□改築　　□移転　　□外観に係る修繕
□外観に係る模様替え　　　　　□外観に係る色彩の変更	
用途	　	
高さ	　　　　　　　　m(地上からの高さ　　　　m)	
構造	　　　　　　　　　造　一部　　　　　　造	
建造面積	届出部分	m 2 	届出以外の部分	m 2 	合計　　　　　　m 2 	
敷地面積	m 2	
色彩の変更部分とその面積	変更部分
面積　　　　　　　　　m 2 	
仕上げ(材料・方法)	　	
色彩	　	
備考	　	
（注）１　行為の種類については、該当する□にチェックしてください。
　　　２　「仕上げ(材料・方法)」の欄には、表面仕上げの素材等をできるだけ詳しく記入してください。
　　　３　「色彩」の欄には、色相、彩度、明度等をできるだけ詳しく記入してください。
　　　４　工作物の高さについては、工作物を建築物の上部に設置しているときは屋根又は屋上からの高さ、工作物を建築物の側面に設置しているときは工作物そのものの高さを記入してください。