様式第１号（第３条関係）

雲仙市障害者控除対象者認定申請書

雲仙市福祉事務所長　様　　　　　　　　　　　　　
　　年　　　月　　日

【申請者】　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　（　　　）　　　　　　　
対象者との関係 （本人・子・その他（　　　））

　所得税法施行令（昭和４０年政令第９６号）第１０条及び地方税法施行令（昭和２５年政令第２４５号）第７条第７号又は第７条の１５の７に定める障害者・特別障害者としての認定を申請します。
	
【対象者】
フリガナ	
　	

氏名	
　

生年月日	
年　　　　月　　　　日	

住所	

介護保険の被保険者番号	

	

	

	

認定に当たっては、必要に応じて雲仙市福祉事務所長が、私の要介護認定又は要支援認定に係る認定調査結果及び主治医意見書を確認することに同意します。

対象者氏名　　　　　　　　　　　　　

※本人の直筆が困難な場合　代筆者氏名