様式第２号（第３条関係）

障害者控除対象者認定用医師意見書

対象者	フリガナ		
	氏名		
	生年月日　	　大・昭　　　　　年　　月　　日生（　　歳）	
	住所		
上記の対象者に対する意見は以下のとおりです。

直前の１２月３１日時点（亡くなられている場合は死亡日）の状況について記入してください。

１　障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）
「障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」の活用について（平成3年11月18日付け老健第102-2号厚生省大臣官房老人保健福祉部長通知）に基づいて判定をお願いします（該当するランクにチェックをしてください。）。
□自立　□Ｊ１　□Ｊ２　□Ａ１　□Ａ２　□Ｂ１　□Ｂ２　□Ｃ１　□Ｃ２	

２　認知症高齢者の日常生活自立度
　　「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」の活用について（平成5年10月26日付け老健第135号厚生省老人保健福祉局長通知）に基づいて判定をお願いします（該当するランクにチェックしてください。）。
□自立　□Ⅰ　□Ⅱａ　□Ⅱｂ　□Ⅲａ　□Ⅲｂ　□Ⅳ　□Ｍ　	

記入日　　　　年　　月　　日

医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（署名の場合は押印省略可）

医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

医療機関所在地