雲仙市小・中学生遠距離通学費補助金交付申請書

令和　　年　　月　　日
雲仙市長　金澤　秀三郎　様
住所			
(フリガナ)			
保護者氏名			
TEL			
　令和８年度において，次のとおり雲仙市小・中学生遠距離通学費補助金（学校統廃合による通学費補助金を除く）を交付されたく申請します。なお，交付決定及び補助金額確定のために必要があるときは下記の確認項目について調査することに承諾及び同意します。
※　保護者の方は，下記の枠内をご記入ください。
学校名	学　校	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日 	
児童生徒氏名				
		学年	年生　　　	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日 	
児童生徒氏名				
		学年	年生	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日 	
児童生徒氏名				
		学年	年生	
児童生徒住所	１．上記、保護者住所と同じ
２．上記、保護者住所と相違
　（　住　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
通学方法
(最も頻度が高いと予想されるものを１つ選択してください)	１．徒歩　　　　　２．公共交通機関（島鉄バス、列車、タクシーなど）　　　
３．チョイソコうんぜん　　　４．保護者による送迎　　　５．自転車
６．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
通  学  距  離
（片道）	最も合理的と認められる通常の通学方法の距離（原則最短距離）を記入
（小数点第一位まで記入）
　　　　　　　　　　　　　　　　片道 　　　　　　　　　㎞	
昨年度の
受給状況	どちらかに〇を記入してください。昨年度、上記の学校へ通学するため
この補助金を　　　受給した（　　　）　　受給していない（　　　）	
補助要件の確認
※すべてに☑が入っていない場合、この補助金の交付はできません。	下記事項を確認のうえ、該当する場合は☑を記入ください。
□申請者（保護者）及び上記の児童生徒は、通学定期券の交付など他の通学補助を受けていません。
□上記の児童生徒は、校区外から通学していません。(特別な事情がある場合を除く)
□上記の児童生徒は、雲仙市が運行するスクールバスを使用して通学していません。	

※確認項目（教育委員会が調査・確認する事項）
　　　・他の通学補助制度の受給の有無
　　　・校区外から通学状況
　　　・雲仙市が運行するスクールバスの使用状況
　　　・保護者及び児童生徒の氏名，住所等を住民基本台帳による確認
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【本申請書の提出先は、通学している学校へ】
お子様の通学ルートについてご記入ください　
※自宅から学校までの通学ルートを、朱書きで記載してください。
	
（グーグルマップ等を用いて通学ルートが分かるものを印刷して貼り付ても可）
※昨年度申請された方で、通学ルートに変更がない場合でも必ずご記入ください。