雲仙市立小・中学生遠距離通学費補助金交付申請書
令和　　年　　月　　日
雲　仙　市　教　育　長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所			
(フリガナ)			
保護者氏名			
TEL			
　令和６年度において，次のとおり雲仙市小・中学生遠距離通学費補助金（学校統廃合による通学費補助金を除く）を交付されたく申請します。なお，交付決定及び補助金額確定のために必要があるときは下記項目について調査することに同意及び承諾します。
※　保護者の方は，下記の枠内をご記入ください。
学校名	学　校	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日 	
児童生徒氏名				
		学年・組	年　　　組	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日 	
児童生徒氏名				
		学年・組	年　　　組	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日 	
児童生徒氏名				
		学年・組	年　　　組	
児童生徒住所	１．上記、保護者住所と同じ
２．上記、保護者住所と相違
　（　住　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
通学方法	１．徒歩　　　　２．公共交通機関　　　３．保護者による送迎
４．自転車　　　５．その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
通  学  距  離
（片道）	最も合理的と認められる通常の通学経路の距離（原則最短距離）を記入
（小数点第一位まで記入）
　　　　　　　　　　　　　　　　片道　　　　　　　　　　㎞	
昨年度の
受給状況	どちらかに〇を記入してください。昨年度、上記の学校へ通学するため
この補助金を　　　受給した（　　　）　　受給していない（　　　）	
金　融　機　関	

銀行　　　　　　本店

金庫
組合　　　　　　支店	
種別・口座番号	普通　・　当座								
口　座　名　義	※カタカナで記入してください。

※　補助金振込先
※　□に全てチェック（レ）をお願いします。
□　下記のいずれにも該当しないことについて調査することに同意します。
　　・他の通学補助制度を受けている
　　・校区外から通学している
　□　児童生徒氏名，住所等を住民基本台帳により調査することについて同意します。
　□　本補助金の交付申請その他の手続については、通学する学校長を代理人として委任することに同意します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【本申請書の提出先は、通学している学校へ】
お子様の通学ルートについてご記入ください　
※自宅から学校までの通学ルートを、朱書きで記載してください。
	
（グーグルマップ等を用いて通学ルートが分かるものを印刷して貼り付ても可）
※昨年度申請された方で、通学ルートに変更がない場合でも必ずご記入ください。