様式第１号（第５条関係）

雲仙市定住促進奨学金返還支援金承認申請書

年　　月　　日　
　雲仙市長　　　　　様

　申請者　住所　雲仙市　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
    連絡先　TEL　　 　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名（職業）

　雲仙市定住促進奨学金返還支援金の交付の承認を受けたいので、雲仙市定住促進奨学金返還支援金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

承認申請の内容
学校名・修業課程				
返還期間	　　　年　　月～　
年　　月	　　　年　　月～　
年　　月	　　　年　　月～　
年　　月	
返還方法	月賦・半年賦・年賦
その他
（　　　　　　　　）	月賦・半年賦・年賦
その他
（　　　　　　　　）	月賦・半年賦・年賦
その他
（　　　　　　　　）	
返還総額	円	円	円	
借入先				

添付書類　（１）誓約書(様式第2号)
（２）就労証明書兼就労報告書(様式第3号)
　　　　　（３）奨学金等を貸与した機関が発行する奨学金等の貸与総額
及び返還計画が分かる書類
（４）調査承諾書(様式第4号)
　　　　　（５）自治会加入証明書(様式第5号)