様式第３号（第５条、第８条関係）
年　　月　　日

雲仙市長　　　様

就労証明書兼就労報告書

就労者
（申請者）	氏　名		
	住　所	雲仙市	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日	

雇用の形態	☐正社員・パート・アルバイト　☐派遣・契約社員　
☐会計年度任用職員　☐非常勤・臨時職員　☐自営業主　
☐家族従事者　☐自営業専従者　☐その他（　　　　　　）	

※就労先事業者に以下枠内の証明を受けてください。
就労先事業所名		
就労先所在地		
雇用期間
（無期の場合は雇用開始日のみ）	　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
特記事項		
上記のとおり証明します。

証明日	
年　　　月　　　日	

　　　　　　　証明者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　電話番号	

※自営業主は以下枠内を記入ください。
職　　種	☐農業　☐林業　☐漁業　☐その他（　　　　　　　　　　）	
就労場所	住　　所
事業所名	
就労期間
（無期の場合は雇用開始日のみ）	　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
具体的な事業内容		
上記の内容について、相違ないことを報告します。