様式第４号（第５条、８条関係）

調査承諾書

年　　月　　日
雲仙市長　　　様　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　雲仙市　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

雲仙市定住促進奨学金返還支援金の交付に係る審査等のため、以下のとおり、住民基本台帳情報及び市税の納付状況に関し、市長が関係部署に照会し、調査することを承諾します。

	市確認欄
(記入しないでください。)	
No	申請者氏名	生　年　月　日	年齢	住民基本台帳	その他	
1		　　　年　　月　　日	　　歳	有・無		
〔注１〕市税とは、市県民税・固定資産税・軽自動車税・国民健康保険税のことをいいます。