様式第９号（第８条関係）
雲仙市定住促進奨学金返還支援金交付申請書
年　　月　　日
雲　仙　市　長　　　　　様
申請者　住所　雲仙市　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　
                 連絡先　TEL 　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名（職業）
雲仙市定住促進奨学金返還支援金の交付を受けたいので、雲仙市定住促進奨学金返還支援金交付要綱第８条第１項の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

１　交付申請額、交付申請の内容
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

返還期間中の返還総額合計の１／２に相当する額(千円未満切捨て)と３０万円のうち、少ない方の額	
返還期間	　　　年　　月～　
年　　月	　　　年　　月～　
年　　月	　　　年　　月～　
年　　月	
返還方法	月賦・半年賦・年賦
その他
（　　　　　　　　）	月賦・半年賦・年賦
その他
（　　　　　　　　）	月賦・半年賦・年賦
その他
（　　　　　　　　）	
返還総額	円	円	円	
返還総額合計	円	
２　振込先（申請者名義の振込先をご記入ください。）
金融機関名		銀行・農協
金庫		本店・支店
本所・支所	
口座種別	１　普通（総合）　　　２　当座　　　３　その他	
口座番号								右詰めでご記入ください。	
口座名義人	（フリガナ）	
		
３　添付書類
（１）　奨学金等を貸与した機関が発行する支援の対象期間中の奨学金等の返還実績が分かる書類又は返還金を支払ったことを証明できる書類
（２）　誓約書(様式第２号)
（３）　就労証明書兼就労報告書（様式第３号）
（４）　調査承諾書(様式第４号) 
（５）　自治会加入証明書(様式第５号)
(６)   承認決定通知書の写し