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日常生活用具給付申請書

最終更新日:
説明障害のある方や難病患者等を対象に給付する、日常生活用具の申請書です。
給付要件は、雲仙市例規集「雲仙市日常生活用具給付等事業実施要綱」をご確認ください。
記入上の注意○必要事項を記入してください。
○対象者が18歳未満の場合は、保護者が申請者となります。
手数料-
受付窓口福祉事務所 福祉課
市役所 総合窓口課
各総合支所 地域振興課
受付時間月~金曜日
午前8時30分~午後5時15分
その他《添付書類》
○見積書およびカタログの写し
○身体障害者手帳
※難病患者等は「特定医療受給者証(写)若しくは難病等に該当することを証明する「医師の診断書」等を提出。
○医師意見書(用具の種目による)
問い合わせ福祉課
電話 0957-36-2500
●日常生活用具申請方法について
 日常生活用具申請される方へ.doc(ワード:34キロバイト) 別ウィンドウで開きます(DOC ファイル:34.8KB)
●申請書等ダウンロード
 日常生活用具給付申請書.doc(ワード:170.5キロバイト) 別ウィンドウで開きます(ワードパッド ドキュメント:174.6KB)
 住宅改修申請書.doc(ワード:45.5キロバイト) 別ウィンドウで開きます(DOC ファイル:46.6KB)
●必要書類
 意見書(紙おむつ).doc(ワード:41.5キロバイト) 別ウィンドウで開きます(DOC ファイル:42.5KB)
 意見書(ネブライザー・たん吸引器).doc(ワード:33キロバイト) 別ウィンドウで開きます(DOC ファイル:33.8KB)
 意見書(その他).doc(ワード:33.5キロバイト) 別ウィンドウで開きます(DOC ファイル:34.3KB)
 日常生活用具給付調査書.docx(ワード:19.5キロバイト) 別ウィンドウで開きます(Office オープン XML ドキュメント:20KB)
 住宅改修給付調査書.docx(ワード:20キロバイト) 別ウィンドウで開きます(Office オープン XML ドキュメント:20.4KB)
 事前確認書(日常生活用具).doc(ワード:26.5キロバイト) 別ウィンドウで開きます(DOC ファイル:27.1KB)
 理由書(任意).doc(ワード:26キロバイト) 別ウィンドウで開きます(DOC ファイル:26.6KB)
●記載例
 日常生活用具申請書(記載例).doc(ワード:64キロバイト) 別ウィンドウで開きます(DOC ファイル:65.5KB)

このページに関する
お問い合わせは
(ID:3020)
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〒859-1107  長崎県雲仙市吾妻町牛口名714  
電話番号:0957-38-31110957-38-3111   Fax:0957-38-3514  
開庁時間:午前8時30分~午後5時15分 (土日・祝日・年末年始を除く)
法人番号 7000020422134

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